Работа с сопротивлением в реабилитации лиц с химической зависимостью

Работа, направленная на преодоление сопротивления - один из ключевых моментов терапии зависимости. Под сопротивлением в психологии понимают противодействие клиента процессу терапии. Наличие явного сопротивления лечению, по мнению ряда авторов, является ведущим фактором, препятствующим успешной реабилитации лиц с химической аддикцией, так как блокирует положительный эффект любых психокоррекционных мероприятий. С другой стороны, сопротивление можно рассматривать как индикатор эффективности психологического воздействия, так как возникает оно в ответ на осознание собственных патологических паттернов поведения и необходимости их изменения.

В процессе реабилитации лиц с химической аддикцией сопротивление наиболее явно представлено в форме анозогнозии - отрицания заболевания, искажения восприятия реальности, при котором зависимый человек не осознает болезненности своего состояния. Анозогнозия проявляется в отсут-ствии четкого запроса на терапию, преуменьшении негативных последствий употребления, объяснении физических, психологических и социальных проблем факторами, не связанными с зависимостью. Даже у пациентов, добровольно попавших в реабилитацию и признающих наличие проблем, связанных с употреблением, прослеживается выраженная диссоциация рациональной оценки последствий злоупотребления наркотиками и эмоционального отношения к ним. При этом чаще всего наблюдается парциальная анозогнозия, которая имеет лабильный характер и тесно связана с актуализацией патологического влечения.  

В рамках реабилитации сопротивление лечению может также носить форму отказа от посещения мероприятий и выполнения заданий, срыва занятий, открытого несогласия с программой лечения, высказывания своей незаинтересованности в лечении, формального выполнения заданий, поддержки болезненных проявлений других пациентов, формирования коалиций, открытого проявление враждебности по отношению к персоналу, отказа от сотрудничества.

Сопротивление лечению, тотальное или парциальное, наблюдается у подавляющего большинства клиентов реабилитационны центров, что явно указывает на тот факт, что данная особенность является не просто досадной помехой в реабилитации, а представляет собой самостоятельный симптом химической зависимости. Анализ причин его возникновения представляет не только теоретический, но и практический интерес, так как, на наш взгляд, сопротивление можно использовать как важный инструмент выздоровления.

С клинической точки зрения химическая зависимость представляет собой компульсивное поведение, которое, в отличие от невротической симптоматики, воспринимается зависимым человеком как эгосинтонное, как собственный выбор, более того, как единственное ценное удовольствие. Требования отказа от употребления воспринимаются зависимым с одной стороны как ограничение собственной свободы, а с другой - как невыполнимые (неоднократные попытки самостоятельного прекращения употребления оказываются неудачными). Возвращение человеку сознавания вынужденности своего зависимого поведения, ущерба, наносимого его жизни и личности, а, следовательно, необходимости его изменения - одна из ведущих задач психотерапии зависимости, главный механизм психологической работы с сопротивлением. Наиболее эффективно, на наш взгляд, эта цель может быть достигнута в процессе работы по программе «12 шагов».

Другая причина сопротивления лечению наркомании у химически зависимых лиц связана с особенностями личностных и поведенческих изменений в процессе наркотизации. В начальном периоде употребления вещество достаточно эффективно позволяет человеку разрешать сложные жизненные ситуации (налаживать социальные контакты, разрешать конфликты, достигать поставленные цели или безболезненно отказываться от них в случае неудачи). Многое дается достаточно легко, жизнь становится более «эффективной». Наркотик своеобразным образом подменяет собой эффект личностного роста. Успешность и благополучие, к которому стремится человек, без труда даруются наркотиком, с "минимальными" затратами и усилиями. Однако, тот опыт успешности и благополучия, который зависимый получает, взаимодействуя с наркотиками, не переносится в жизнь без наркотиков. Он устойчиво присутствует в воспоминаниях, ожиданиях - и недоступен для репродуцирования без помощи наркотиков.

В результате личность оказывается расщепленной на две части: всемогущую (под действием ПАВ) и ничтожную (без наркотиков), а зависимость оказывается единственной возможностью «интеграции», причем не за счет принятия обеих сторон, а за счет подавления одной из них. Отказ от употребления или хотя бы возникновение угрозы употреблению, вызывает актуализацию ничтожной, неприемлемой части собственного Я, чувств собственной неполноценности, виновности, что весьма болезненно переживается. При этом «всемогущая» часть очень пугается и «тянет» его обратно в употребление вместо того, чтобы позволить проявиться переживаниям «ничтожной» части и отрегулировать свою жизнь с их учетом. Сопротивление служит защитным механизмом, призванным защитить личность от негативных переживаний. «Если человек купил тождество с самим собой ценой неведения факта или непродумывания его, то он никогда его не воспримет; более того, он почувствует в тебе опасность человека, который хочет разрушить самое ценное для него, а именно — identity. Тождество с самим собой».

Задача специалистов в данном случае — создать в процессе групповой психотерапии и в рамках терапевтического сообщества ситуации, где человек мог бы безопасно для себя экспериментировать с новыми для него моделями эффективного поведения, расширяя собственный поведенческий репертуар, нарабатывая опыт поведенческой и личностной успешности в трезвости.

С точки зрения психодинамической концепции, химическая зависимость рассматривается как результат детской травмы, связанной с фрустрацией базовых потребностей личности. При этом отмечается, что алкогольная зависимость в большей степени связана с фрустрированной потребностью в социальных отношениях, кооперации, переживании интимности. Наркотик же дает чувство независимости от окружающих и возможность не считаться ни с кем, не страдая от изоляции и одиночества, позволяет человеку выживать в условиях сформированного базового недоверия к миру. Человек «сжимает свою вселенную до самого себя, не ожидая ничего от других», уходя в отношения с веществом, он защищает себя от страха изоляции в отношениях с людьми. При этом в процессе употребления постоянно воспроизводится психотравмирующий опыт отвержения окружающими и переживания соответствующих чувств (одиночество, страх, незащищенность). Становясь все более чувствительным к этим переживаниям и стараясь избежать их, зависимый снова и снова прибегает к помощи химического вещества. Предлагая отказаться от употребления, мы предлагаем человеку вновь пережить детскую травму, сознательно на это решиться. В этой ситуации осознание необходимости прекращения употребления ПАВ запускает реакцию острого горя. Сначала отрицание, потом гнев, которые порождены чувством собственного бессилия, а дальше самый главный, поворотный момент: либо человек в отчаянии обращается за помощью, начинает искать новые способы выживания, либо он находит еще одно компромиссное решение, позволяющее продолжить прежнюю жизнь еще какое-то время. Помощь специалиста в данной ситуации может заключаться в постоянном возвращении пациента к отношениям между ним самим и объектом зависимости и к чувствам, возникающим в результате этих отношений, к переживанию собственного бессилия. Попытки поддержать клиента, смягчить страдание, проявить сочувствие фактически преумножают для зависимого человека доказательства невозможности вырваться из зависимых отношений. Чтобы подвести клиента к осознанию бессилия терапевту необходимо признать собственное бессилие в поиске выходов для клиента, остающегося в прежней ситуации, перестать пытаться его спасать. Это оставляет клиента наедине со своими чувствами, и именно в этом момент начинается переживание его бессилия. Персонал реабилитационного центра не может анестезировать боль, клиент переживает сам, окружающие могут только быть рядом и это немного смягчит удар. Это момент экзистенциального кризиса -переживание своей отдаленности от людей, тотальной ответственности за свою жизнь. Только переживание бессилия дает возможность осознать, куда привела человека зависимость, в какой степени разрушены его жизнь, личность, осознать тупик, из которого есть только два выхода: полная гибель личности или прекращение зависимого поведения. Без добровольного согласия пережить этот тупик освобождения от зависимости невозможно. Терапевтическая задача - «задержать» человека в этом тупике, потому что только в этом состоянии он ясно понимает, что у него нет больше шанса выживать по-старому, и сам инстинкт самосохранения заставляет его искать другой путь. Начинается эта работа с освобождения долго подавляемых чувств - агрессии, злости, страха, что делает возможным использование их энергии для изменения собственной жизни. На этом этапе персонал сталкивается с агрессией пациента в ответ на попытки «отнять» объект зависимости. Задача терапевта направить ее в конструктивное русло, то есть часть её принять на себя, как на силу, мешающую продолжать старую жизнь, напоминая при этом, во что превратилась жизнь клиента в зависимости, часть направить на осознание необходимости изменений. Тогда возможно перенаправить гнев клиента с терапевта на объект зависимости. Важно, чтобы агрессия клиента не смещалась на него самого. Для этого в процессе групповой и индивидуальной работы клиент учится отличать, самообвинение, жалость к себе, чувство вины от ответственности, предполагающей изменения в жизни, возмещение ущерба и принятие на себя новых посильных обязательств.

Нежелание и неумение принимать на себя ответственность у зависимых проявляется во всех сферах жизни, начиная с самообслуживания, выполнения элементарных хозяйственных функций и заканчивая вопросами жизненного самоопределения. Способность к естественной саморегуляции у зависимого полностью сведена к химической, утрачена сама способность прогнозировать, ставить цели и добиваться их осуществления. Этот способ личность просто так не отдаст, она будет защищать зависимость, ставшую для нее «костылем». Очень сложно и болезненно искать способы примирения с отказом от того, что регулировало жизнь и было основным источником удовольствия, учиться самому принимать решения, отвечать за свои поступки. ц зависимого человека всегда был универсальный способ избегания ответственности - предъявление своей беспомощности перед объектом зависимости.

Сопротивление не является ошибкой, слабостью или недостатком клиента. То, что проявляется в терапии как сопротивление - это то, что раньше помогало клиенту выживать, справляться с трудностями. Сопротивление предохраняет против опасности и боли. Но те стратегии защиты, которые когда-то были полезны, мешают зависимому пережить бессилие, боль, отчаяние, что необходимо для инициации процесса выздоровления от зависимости. При этом сопротивление - это не только то, что мешает прогрессу в психотерапии. Сопротивление является необходимым элементом работы, который необходимо правильно использовать. В процессе работы нами было замечено, что наиболее стойкий результат наблюдается у пациентов, наиболее ярко проявляющих сопротивление в процессе реабилитации при лечении алкоголизма. Негативное влияние на исход лечения оказывает не наличие реакции сопротивления, а скорее ее отсутствие. Полученные наблюдения могут быть объяснены следующими причинами.

Отсутствие признаков сопротивления может свидетельствовать о неэффективности механизмов психологических защит, что выражается в некритичном восприятии информации, невозможности действовать согласно собственным убеждениям. Таким образом, человек оказывается незащищенным от чужого влияния, что может способствовать возобновлению употребления после выхода из реабилитационного центра.

В процессе преодоления сопротивления происходят значительные внутренние изменения, связанные с осознанием собственных неэффективных стратегий поведения и мышления. Это работа требует значительных усилий со стороны как персонала, так и самого пациента, в процессе которой происходит осознание причин, индивидуальных способов и последствий искаженного восприятия реальности. Понимание наркозависимым психологических механизмов собственного поведения создает внутреннюю систему самоподдержки, позволяющую ему в дальнейшем распознавать собственные болезненные проявления и с ними бороться. Химическая зависимость представляет собой неизлечимое, рецидивирующее заболевание, поэтому в постреабилитационный период вместе с актуализацией влечения к веществу периодически может нарастать и сопротивление, которое проявляется в мыслях («а может я не наркоман?», «может я могу позволить себе?») и поступках (прекращение посещения групп поддержки, постлечебной программы, переключение на помощь другим людям - «ведь их проблемы гораздо значительнее»). Если в период реабилитации зависимый не смог научиться распознавать эти патологические механизмы и сопротивляться их воздействию, то, испытывая их влияние вне реабилитационного центра, он может оказаться перед ними беззащитным.

Кроме того, принятие принципов выздоровления некритично может свидетельствовать о том, что новые усвоенные ценности и принципы выздоровления встраиваются в структуру старой, искаженной мотивационно-потребностной сферы личности. Проведенные нами исследования показывают, что в процессе наркотизации единственной значимой ценностью становится состояние наркотического опьянения, а все остальные ценностные образования меняют свое смысловое содержание таким образом, что перестают вступать в мотивационный конфликт с употреблением. Отсутствие признаков открытого сопротивления в процессе реабилитации в наркологическом центре свидетельствует об отсутствии мотивационного конфликта в сознании зависимого, а значит, усвоение принципов выздоровления по-прежнему не будет мешать дальнейшему употреблению.

Таким образом, сопротивление лечению в реабилитации лиц с химической зависимостью представляет скорее не препятствие лечению, а один из его главных инструментов. 

Павлова Наталья Александровна - руководитель лечебной программы реабилитационного центра «Вершина» (г. Самара)

Серебрякова Мария Евгеньевна - к.пс.н., психолог реабилитационного центра «Вершина», ст. преподаватель кафедры общей психологии Самарского государственного университета (г. Самара)